Ekspertkonsensus om posteksponeringsprofylakse av rabies hos barn (2025-utgaven)

Barn tilhører høyrisikobefolkningen for rabieseksponering. På grunn av barns fysiologiske og psykologiske egenskaper samt svake selvbeskyttelsesevne, er de utsatt for alvorlige bitt på hodet, ansiktet eller flere steder i kroppen, med høyere risiko for sykdomsdebut. Dessuten har post-eksponeringsprofylakse (PEP) for rabies hos barn sine egne egenskaper innen sårbehandling, bruk avrabiesvaksinerog passive immuniserende midler. For å løse de nåværende problemene med inkonsekvent kognisjon og ikke-standardisert håndtering i praksisen av PEP for rabies hos barn i Kina, organiserte Rabies Prevention and Control Working Committee of Chinese Preventive Medicine Association, Animal Injury Treatment Branch of China Medical Rescue Association, og Animal Injury and Acute Infectious Disease Prevention of Beijing Association of Beijing relevante innenlandske eksperter innen medisin og behandling. Basert på omfattende innhenting og evaluering av siste forskningsevidens i inn- og utland, og med referanse til relevante normer og retningslinjer, kombinert med klinisk erfaring med PEP for rabies hos barn i Kina, ble denne konsensus formulert for å forbedre ledelsesnivået for PEP for rabies hos barn i Kina.

Forord

Rabies er en zoonotisk infeksjonssykdom forårsaket av infeksjon med virus av slekten Lyssavirus i familien Rhabdoviridae, vanligvis forårsaket av rabiesvirusinfeksjon [1]. Rabies er for det meste preget av spesifikke kliniske manifestasjoner som hydrofobi, aerofobi, svelgmuskelspasmer og progressiv lammelse. Foreløpig er det ingen effektiv klinisk behandlingsmetode. Når sykdommen utvikler seg, er dødsraten nesten 100 %, noe som utgjør en alvorlig trussel mot menneskers liv og helse [2]. Rabieseksponering refererer til å bli bitt, ripet eller få slimhinner eller ødelagt hud slikket av et rabiat dyr, mistenkt rabiat dyr eller vertsdyr hvis helsestatus ikke kan fastslås, eller ha åpne sår eller slimhinner i direkte kontakt med spytt eller vev som kan inneholde rabiesvirus [3]. Post-eksponeringsprofylakse (PEP) for rabies er det viktigste forebyggings- og kontrolltiltaket, inkludert sårbehandling, rabiesvaksinasjon og bruk av passive immuniseringsmidler mot rabies. Standardisert PEP-behandling kan forhindre sykdomsutbrudd [4].

Bortsett fra Antarktis er rabies utbredt på alle kontinenter. WHO anslår at rundt 59 000 mennesker dør av rabies hvert år. Asia og Afrika er svært endemiske for rabies med det høyeste antallet dødsfall. Asia har rundt 30 000 rabiesdødsfall årlig, med India som har den tyngste sykdomsbyrden, med rundt 20 000 dødsfall årlig [2, 5]. Siden 2007 har arbeidet med forebygging og kontroll av rabies i Kina oppnådd gradvis fremgang, med rapporterte tilfeller som har gått ned i 17 år på rad over hele landet. I 2024 ble det imidlertid rapportert totalt 167 tilfeller på landsbasis, en økning på 36,9 % sammenlignet med 2023, noe som indikerer at overføringsdynamikken eller effektiviteten av forebygging og kontroll kan ha endret seg [6].

I rabies-endemiske områder forekommer rabieseksponering forårsaket av hundebitt mest hos barn [7-9]. Samtidig er barn også en populasjon med høy forekomst av rabies. I følge statistikk forekommer omtrent 40 % av tilfellene av rabies hos barn under 15 år i Asia og Afrika [10]. I følge en studie om de demografiske egenskapene til rabiestilfeller i Kina fra 2005 til 2024, utgjorde aldersgruppen 6-20 år 14,9 %, og ble nummer to [6]. Siden det foreløpig ikke finnes noen spesialisert og omfattende retningslinje eller norm som spesifikt tar for seg PEP for barn i Kina, nådde ekspertgruppen i denne konsensus, basert på eksisterende evidensbasert medisinsk bevis hjemme og i utlandet kombinert med klinisk praksis, konsensus om relevant innhold av PEP for rabies hos barn i Kina for å gi vitenskapelige og standardiserte anbefalinger for klinisk arbeid.

I. Konsensusutviklingsmetoder

Utviklingsteamet til denne konsensus besto av 132 eksperter valgt fra relevante fagfelt i Kina, inkludert akuttkirurgi, forebygging og kontroll av infeksjonssykdommer, og diagnose og behandling av dyreskader, som var villige til å delta i konsensusutvikling. Teammedlemmer inkluderte hovedeksperter, skriveeksperter, vurderingseksperter og arbeidende sekretærer.

Under veiledning av ledende eksperter søkte skriveeksperter systematisk i litteratur relatert til PEP for rabies hos barn publisert i inn- og utland, kombinert med klinisk praksis i Kina og intervjuer med leger, og etablerte til slutt det kliniske spørsmålssystemet som skal behandles av denne konsensus.

Skriveeksperter gjennomførte strukturert analyse av kliniske spørsmål basert på PICO-prinsippet (P: Populasjon/Pasient, I: Intervensjon, C: Kontroll/Sammenligning, O: Utfallsindikatorer), og omfattende brukte frie ord og fagord for systematisk litteraturinnhenting. Søkte i litteraturdatabaser: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP og Wanfang Data Knowledge Service Platform. Engelske søkeord: pediatric, children, rabies, post-exposure prophylaxis, PEP, animal bite, vaksine. Kinesiske søkeord: barn, rabies, dyreskader, eksponeringsforebygging, vaksine. Innhentingstid: fra databaseetablering til oktober 2025. Inkluderte litteraturtyper dekket offisielt publiserte relevante normer, retningslinjer, ekspertkonsensus, bevissammendrag, systematiske oversikter og originale studier. Etter at skriveeksperter fullførte organiseringen av bevistabellen, ble GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations)-metoden brukt for bevisgradering og vurdering av anbefaling (tabell 1). 15. november 2025 ble det holdt et diskusjonsmøte for offline eksperter i Wuhan. Tatt i betraktning faktorer som pasientens preferanser og verdier i Kina, fordeler og ulemper med intervensjoner, medisinsk tilgjengelighet, rettferdighet og klinisk anvendelighet, ble det dannet 14 foreløpige anbefalinger. Arbeidende sekretærer fulgte det modifiserte Delphi-prinsippet for å gjennomføre spørreskjemaundersøkelser med vurderingseksperter, og diskuterte og endret hver anbefaling punkt for punkt. Hver anbefaling ble etablert bare hvis den fikk godkjenning fra ≥90 % av vurderingsekspertene.

Denne konsensus er registrert på International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform, med registreringsnummer PREPARE-2025CN1504.

II. Kjennetegn ved eksponering for rabies hos barn

Når det gjelder atferdserkjennelse, er barn naturlig nysgjerrige, aktive og villige til å kontakte forskjellige dyr, men de er kanskje ikke i stand til å bedømme dyrs følelser (som frykt, advarsel osv.), og erte dyr på upassende måte. Barn har dårlig bevissthet om selvbeskyttelse, kan ikke identifisere farlige situasjoner i tide og har ikke evne til å beskytte seg selv, noe som gjør dem mer utsatt for dyreangrep, og opplever til og med alvorlige skader på flere steder i kroppen [11-12]. Etter å ha blitt angrepet av dyr kan barn i tillegg til fysiske skader også bære et enormt psykisk press. De kan velge å skjule fakta i frykt for å bli skjelt ut, ikke informere foresatte om skadene deres og utsette legebesøk [13]. Små barn har utilstrekkelig språkuttrykksevne og er ofte i en svært anspent tilstand etter skade, ute av stand til nøyaktig å beskrive prosessen, tiden og dyresituasjonen for å bli skadet av dyr under medisinske besøk, noe som gir leger visse utfordringer med å bedømme eksponeringsnivå, vurdere risiko og bestemme håndteringsplaner. Dessuten har små barn dårlig smertetoleranse. Fysisk undersøkelse, sårbehandling, vaksinering og påføring av passive immuniserende midler er ofte ledsaget av gråt og lavt samarbeid, noe som kan føre til tapte sår, ufullstendig irrigasjon og debridering, og manglende evne til lokalt å bruke passive immuniseringsmidler mot rabies, noe som krever spesiell oppmerksomhet.

Når det gjelder fysiologi og psykologi, er små barn generelt lave i vekst, relativt nær store pattedyr i høyden. Når de er angrepet, blir de lett bitt eller riper på hodet, ansiktet, nakken, øvre lemmer og andre deler. Studier har vist at hodet, ansiktet og nakken er de vanligste bittstedene hos barn som er bitt av hunder [14-15]. Hodet, ansiktet og nakken har tett nervefordeling og kort absolutt avstand til sentralnervesystemet, med kort inkubasjonstid for rabies og høy risiko for sykdomsdebut [2]. Barns hud og slimhinner er relativt sarte, mer utsatt for skader, blødninger og andre relativt alvorlige eksponeringer. Dyreskader hos barn kan forårsake psykiske problemer. Noen barn vil utvikle frykt for dyr, angst, søvnforstyrrelser osv., og alvorlige tilfeller kan til og med utvikle posttraumatisk stresslidelse (PTSD) [16]. Når arr dannes på utsatte deler som hodet og ansiktet til barn, kan de også påvirke mental helse. Derfor, for barn med rabieseksponering, må mental helse fokuseres på, og psykologisk intervensjon bør utføres når det er nødvendig [17].

III. Risikoklassifisering og vurdering av rabieseksponering hos barn

Anbefaling 1: For barn med rabieseksponering bør en omfattende vurdering utføres strengt i henhold til nasjonale normer basert på sårtilstand, skadedyrstilstand og barnets egen immunstatus for å bestemme eksponeringsnivået for rabies. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Rabieseksponering skjer vanligvis gjennom riper og bitt fra rabiesvertsdyr, ødelagt hud eller slimhinner som kommer i kontakt med spytt og sekret fra vertsdyr. I sjeldne tilfeller kan organtransplantasjon og aerosolinhalasjon (som operasjonsmaterialer som inneholder høye konsentrasjoner av rabiesvirus i laboratorier eller aktiviteter i huler med høy tetthet av rabiesflaggermus) også tjene som eksponeringsveier for rabiesvirusinfeksjon [18].

I henhold til bestemmelsene i "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)," er rabieseksponering delt inn i tre nivåer, med forskjellige håndteringstiltak tatt for forskjellige nivåer [3]:

Nivå I eksponering: Kontakt eller mating av dyr, eller intakt hud som blir slikket. De som er fast bestemt på å ha eksponering på nivå I bør rengjøre kontaktstedet uten medisinsk behandling.

Nivå II eksponering: Bar hud blir lett bitt, eller mindre riper/sår uten tydelige blødninger. Nivå II eksponering krever sårbehandling og rabiesvaksinasjon. For nivå II eksponering med alvorlig immunsvikt, eller nivå II eksponering på hodet og ansiktet når helsestatusen til det skadede dyret ikke kan bestemmes, bør ledelsen følge nivå III eksponeringsprotokoller.

Nivå III eksponering: Enkelt eller flere penetrerende hudbitt eller riper, eller ødelagt hud som slikkes, eller åpne sår eller slimhinner forurenset av spytt eller vev, eller direkte kontakt med flaggermus. De som er bestemt på å ha nivå III-eksponering bør gjennomgå sårbehandling, injeksjon av passive immuniserende midler til rabies og rabiesvaksinasjon.

Det bør spesielt bemerkes at "risikoklassifisering for rabieseksponering" ikke er ekvivalent med "sårklassifisering." I tillegg til å vurdere sårforholdene, må egenskapene til det skadede dyret og immunstatusen til den eksponerte personen også vurderes [19].

I de siste årene har noen forskere foreslått å definere ekstremt alvorlig eksponering, som alvorlige bitt på hodet, ansiktet og nakken eller flere bitt i hele kroppen som kliniske leger mener er høyst sannsynlig å overføre rabiesvirus, som eksponering på nivå IV. I tillegg til tidlig rabiesvaksinasjon bør det utføres strengere sårbehandling, og fulldose humant rabiesimmunoglobulin (HRIG) eller anti-rabiesvirus monoklonalt antistoff (RmAb) beregnet etter kroppsvekt bør brukes [20]. Basert på egenskapene til rabieseksponering hos barn, har nivå IV eksponeringsklassifisering positiv praktisk betydning for alvorlig rabies-PEP som barn er utsatt for.

Anbefaling 2: For barn med rabieseksponering, ved innsamling av sykehistorie, i tillegg til å spørre barnet, bør ledsagende voksne også spørres. Barnets kropp bør være fullstendig eksponert for omfattende og detaljert fysisk undersøkelse for å unngå tapte sår. (Bevisnivå: B, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

De betydelige egenskapene som skiller rabieseksponering hos barn fra voksne bør legges merke til når du utfører risikoklassifisering og vurdering av rabies for barn:

① Ved innsamling av sykehistorie, i tillegg til å spørre barnet, bør leger også spørre i detalj med ledsagende voksne om skadeprosessen (som utløseren for dyreangrep, om det var et aktivt angrep, om flere personer ble skadet osv.) og den skadede dyresituasjonen (som dyrearter, om det var vaksinert med veterinær)rabiesvaksine, helsetilstand osv.). Samtidig bør de også spørre ledsagende voksne i detalj om barnets rabiesvaksinasjonshistorikk, stivkrampevaksinasjonshistorikk og historie med underliggende sykdommer.

② For å unngå ubesvarte sår, anbefales det å eksponere barnets kropp fullstendig for detaljert fysisk undersøkelse. Viktige undersøkelsesområder inkluderer hårdekkede områder, bak ørene, mellom fingre og tær, perinealområdet og andre områder som lett kan gå glipp av.

③ På grunn av barns manglende bevissthet om faren ved flaggermus, er det mer sannsynlig at de kommer i kontakt med flaggermus enn voksne, og flaggermusriper og -bitt kan være for små til å oppdage [21-23]. Derfor bør barn med direkte kontakt med flaggermus være svært årvåkne. Selv om ingen åpenbar hud- eller slimhinneskade er sett på kontaktstedet, anbefaler både WHO og US CDC behandling i henhold til nivå III eksponering [2, 24].

IV. Prinsipper for sårbehandling for rabieseksponering hos barn

Anbefaling 3: Ved dype og store sår fra rabieseksponering hos barn anbefales det å bruke profesjonelt vanningsutstyr for skylling, og lokalbedøvelse bør utføres før skylling. For dype og store sår på hodet og ansiktet eller flere sår i hele kroppen, kan skylling utføres under generell anestesi på operasjonsstuen dersom forholdene tillater det. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Hunde- og kattebitt er vanlige typer dyreskader, med hundebitt som utgjør ca. 85%-90% og kattebitt for 5%-10%, som også er hovedårsaken til rabieseksponering hos barn [25-26]. Alvorlige hundebittsår er vanligvis komplekse, og viser for det meste sammensatte skader som rifter, punktering og knusing. Noen sår virker intakte på overflaten, men underliggende vev kan bli devitalisert på grunn av riving, knusing eller nedsatt blodtilførsel [27]. Sammenlignet med generelle sår har de høyere risiko for infeksjon, forsinket tilheling og patologisk arrdannelse [28]. Kattebitt er vanligvis stikksår, mer sannsynlig å forårsake dype infeksjoner som abscesser, pyogen artritt og osteomyelitt [29].

Sårbehandling etter eksponering for rabies inkluderer hovedsakelig sårskylling, desinfeksjon og kirurgisk debridering, som er en viktig komponent i PEP. Standardisert sårbehandling kan ikke bare forhindre rabiesvirusinfeksjon, men er også en viktig hjørnestein for å forhindre infeksjon av andre patogener og fremme sårheling.

Sårskylling er det primære trinnet i sårbehandling etter eksponering for rabies. Kinas gjeldende arbeidsspesifikasjoner for forebygging og destruksjon av rabieseksponering krever grundig vanning av alle bite- og ripesteder i ca. 15 minutter ved bruk av såpevann (eller andre svake alkaliske rengjøringsmidler, profesjonelle vanningsløsninger) vekselvis med rennende vann under et visst trykk, etterfulgt av vask av såret med fysiologisk saltvann for å fjerne rester av sterilt vann for å fjerne rester av sterilt vann. eller rengjøringsmidler [3, 30]. Profesjonelt vanningsutstyr kan opprettholde stabilt vannstrømstrykk og temperatur, endre vannstrømningsretningen og lette vanning av forskjellige deler, noe som gjør det mer egnet for vanning av dype og store sår fra rabieseksponering hos barn.

Mindre sår uten tydelig blødning har lav smerte under skylling, men dype og store alvorlige sår har intense smerter under skylling som barn vanligvis ikke tåler. Rutinemessig lokalbedøvelse anbefales for å sikre effektiv sårskylling [3]. Under lokalbedøvelse kan bruk av en finere nål for å punktere huden og sakte injeksjon av lokalbedøvelse i vevet redusere smerte. I tillegg kan tilsetning av passende natriumbikarbonat til lidokain for å øke pH også redusere smerte [31]. Ved dype og store sår på hodet og ansiktet eller flere sår i hele kroppen kan barn vanligvis ikke samarbeide. Hvis forholdene tillater det, kan sårskylling utføres under generell anestesi på operasjonsstuen [32]. Generell anestesi for sårskylling gir gode forutsetninger for leger å nøye skylle hvert sår for å sikre skylleeffektivitet, og påfølgende kirurgisk debridement kan utføres etter skylling, spesielt for sår som involverer store områder med hud- og bløtvevsdefekter, eller kombinert med viktige nerve- og karskader [33].

Anbefaling 4: For sår fra rabieseksponering hos barn, spesielt hode- og ansiktssår, anbefales det å lukke sår primært så mye som mulig under forutsetning av å evaluere indikasjoner og standardisert sårbehandling. Hvis forholdene tillater det, kan fin sårsutur utføres. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Generell anbefaling)

Sår fra rabieseksponering har vanligvis høy infeksjonsrisiko. Infeksjonsrisiko bør vurderes grundig fra flere dimensjoner, inkludert sårsted, grad av kontaminering, tid til legebesøk, arter av skadet dyr og barnets generelle tilstand. For sår med lav infeksjonsrisiko bør primær sårlukking utføres så mye som mulig på grunnlag av standardisert sårbehandling [34-35]. Studier har vist at nøye utvalgte pattedyrbittsår kan gjennomgå primær lukking med en infeksjonsrate på ca. 6 % [36].

Hundebittsår har relativt lav infeksjonsrisiko. For tiden har flere randomiserte kontrollerte studier vist at primær lukking av hundebittsår etter sårbehandling ikke øker risikoen for postoperativ sårinfeksjon [37-39]. En metaanalyse fra 2014 om primær lukking av hundebittsår antydet at primær lukking ikke økte risikoen for infeksjon [40]. Kattebittsår har mye høyere infeksjonsrate enn hundebitt, ca. 20%-80%, og oppstår tidligere, så kort som flere timer etter skade, så primær lukking bør være forsiktig for kattebittsår [41].

Fra skadestedets perspektiv er barn mer utsatt for hode- og ansiktseksponering. Selv om hode- og ansiktseksponering har høy risiko for utbrudd av rabies, på grunn av rikelig blodtilførsel og sterk anti-infeksjonsevne i hode og ansikt, er forekomsten av bakteriell infeksjon lav etter skade, og primær lukking bør utføres så mye som mulig [40, 42].

Under normale omstendigheter gror barns hudsår raskere, men barn fra 2 år til slutten av puberteten har høyere risiko for arrhyperplasi [43]. Dårlig sårheling eller tydelige arr kan ha visse innvirkninger på barns mentale helse og sosiale tilpasningsevne. Fin suturering bør utføres så mye som mulig hvis forholdene tillater det å unngå arrdannelse. Fin suturering er basert på det grunnleggende konseptet med kosmetisk suturering, hvor kjernen er lagdelt sårsutur for å sikre fin apposisjon av dermis og epidermis, og epidermal apposisjon skal i utgangspunktet ikke oppnå spenning [34]. For tiden er det også rapporter i Kina om tilfredsstillende postoperative kliniske effekter og reduserte infeksjonsrater for primær sutur av hundebittsår, som vellykket forhindrer ansiktsdeformasjon og alvorlig arrdannelse hos barn [44-45].

Anbefaling 5: For sår fra rabieseksponering hos barn, anbefales det å velge passende fuktige tilhelende bandasjer eller bruke negativt trykk sårterapi (NPWT) teknologi i henhold til sårforholdene etter sårbehandling for å fremme sårtilheling og redusere arrdannelse. (Bevisnivå: B, Anbefalingsstyrke: Generell anbefaling)

Winters [46] forskningsresultater viste at sår leges raskere i et fuktig miljø, og dermed banebrytende teorien om fuktig helbredelse. Kjernen i fuktig tilheling er å bruke fuktige bandasjer for å forsegle sår, og skape et varmt, fuktig og lite oksygenmiljø lokalt for å fremme sårheling og redusere arrdannelse, som nå har blitt en internasjonalt anerkjent standard sårbehandlingsmetode. Fuktige bandasjer inkluderer hydrokolloidbandasjer, alginatbandasjer, skumbandasjer osv. I klinisk arbeid bør passende bandasjer velges i henhold til egenskapene til forskjellige bandasjer og spesifikke sårforhold [47-48]. Sår fra rabieseksponering hos barn, som en spesiell type sår, er også egnet for fuktige bandasjer [49].

Negativt trykksårterapi (NPWT) teknologi har vist seg å være en effektiv sårbehandlingsmetode som kan fremme sårheling gjennom flere mekanismer [50]:

① Negativt trykk tilnærmer seg sårkantene aktivt, noe som reduserer mengden vevsreparasjon som trengs for tilheling betydelig.

② Vevsbelastning og spenning generert av negativt trykk kan stimulere granulasjonsvevsvekst og fremme kapillærgenerering.

③ Negativt trykk kan raskt fjerne store mengder ekssudat og inflammatoriske stoffer lokalt fra sår.

④ Negativt trykk kan fjerne smittsomme stoffer og redusere bakteriebelastningen på sår. For tiden har NPWT-teknologi blitt brukt i behandlingen av komplekse hundebitt med gode resultater. Studier har vist at sammenlignet med tradisjonelle sårbehandlingsmetoder, reduserer NPWT infeksjonsrater og forkorter restitusjonstiden [51].

Anbefaling 6: Antibiotika er ikke rutinemessig nødvendig for sår fra rabieseksponering hos barn. For sår med høy infeksjonsrisiko anbefales det å bruke antibiotika med pediatriske indikasjoner for å forhindre infeksjon. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Det har vært uenighet om hvorvidt antibiotika bør brukes rutinemessig profylaktisk for sår fra rabieseksponering. Studier har vist at hundebitt med lav risiko (som ikke involverer nerver, blodårer, bein, sener, ledd osv.), hvis de er grundig vannet og debridert innen 8 timer etter skaden, kan leges godt uten profylaktisk antibiotikabruk [52-53]. For tiden mener de fleste forskere at for sår med høy infeksjonsrisiko anbefales profylaktiske antibiotika [18, 54].

Sår med høy infeksjonsrisiko inkluderer:

① Knuseskader som involverer dype vev;

② stikksår (som kattebitt);

③ Sår lukket først og fremst etter kirurgisk debridering;

④ Sår på hender, ansikt eller kjønnsorganer;

⑤ Sår nær bein, ledd eller vaskulære transplantater;

⑥ Sår lokalisert i tidligere cellulittområder eller områder med dårlig venøs/lymfatisk drenering;

⑦ Pasienter med alvorlige underliggende sykdommer og immunsvikt;

⑧ Pasienter som ikke har fått sårbehandling 8 timer etter skade osv. [55].

Profylaktisk anti-infeksjon bør bruke bredspektrede antibiotika som kan dekke oral flora av skadede dyr som hunder og katter (som Pasteurella-arter, Capnocytophaga-arter og anaerobe bakterier) og hudoverflateflora hos barn (som Staphylococcus-arter, gruppe A-streptokokker, etc.). For sår fra rabieseksponering hos barn er førstevalg for profylaktisk anti-infeksjon oral amoxicillin/clavulanat kalium i 3-5 dager [54]. Amoxicillin/klavulanatkalium har vist seg trygt og effektivt for ulike infeksjonssykdommer hos barn, og dosering bør justeres i henhold til alder i henhold til bruksanvisningen [56]. Hvis barn er allergiske mot amoxicillin, kan andre betalaktamantibiotika med pediatriske indikasjoner vurderes. Merk at fluorokinolonantibiotika er kontraindisert for barn under 18 år.

V. Prinsipper for bruk av rabiesvaksine hos barn

Anbefaling 7: Barn med rabieseksponering bør få rabiesvaksinasjon så tidlig som mulig, og immuniseringsplanen kan velges i henhold til alder og eksponeringsrisiko. For barn under 2 år bør vaksinasjonsstedet være den anterolaterale lårmuskelen, og unngå seteinjeksjon. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

PEP bør initieres så snart som mulig etter eksponering for rabies. Rabiesvaksinasjon er kjernen for PEP og det viktigste middelet for å forebygge rabies. For tiden har Kina hovedsakelig tre typer rabiesvaksiner med forskjellige cellesubstrater: primær hamsternyrecellevaksine (PHKCV), renset Verocellevaksine (PVRV) og human diploid cellevaksine (HDCV). For tiden godkjente rabiesvaksiner i Kina, enten for pre-eksponeringsprofylakse eller PEP, administreres alle ved intramuskulær injeksjon, og uavhengig av voksne eller barn er enkeltdosen 1 dose. "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" la til 2-1-1-immuniseringsplanen (Zagreb-regime: 1 dose på to steder på dag 0, 1 dose hver på dag 7 og dag 21) på grunnlag av den opprinnelige 5-dose-immuniseringsplanen (Essen-regime: 1 dose, 7-dager og 310 dager hver dag, 40 dager). 28). Alle godkjente kvalifiserte vaksiner kan bruke 5-dose-immuniseringsplanen, mens 2-1-1-immuniseringsplanen kun gjelder for rabiesvaksiner som er godkjent for denne planen i Kina [3, 30]. Barn som er eksponert på nytt innen 3 måneder etter fullført hele kurset med rabiesvaksinasjon trenger ikke boostervaksinasjon. Barn som eksponeres på nytt 3 måneder eller mer etter å ha fullført hele kuren bør få 1 dose rabiesvaksine for boostervaksinasjon på henholdsvis dag 0 og dag 3.

Tidligere omfattende studier har vist at både 2-1-1 immuniseringsplanen og 5-dose immuniseringsplanen har god immunogenisitet og sikkerhet, uten signifikant forskjell i bivirkningsinsidens mellom de to regimene [57-59]. En studie inkluderte imidlertid 1109 førskolebarn som brukte 5-dose-vaksinasjonsplanen og 1267 som brukte 2-1-1-vaksinasjonsplanen for rabiesvaksinasjon. Kliniske symptomer ble observert i 30 minutter etter hver vaksinasjon, og telefonoppfølging ble utført 24, 48 og 72 timer etter immunisering. Resultatene viste at forekomsten av feberreaksjoner etter de første 2 dosene i 2-1-1-kuren var signifikant høyere enn den som ble indusert av den første dosen i Essen-kuren, noe som kan ha sammenheng med høy metabolsk hastighet og dårlig temperaturreguleringsevne hos førskolebarn [60]. Andre studieresultater viste at 2-1-1-immuniseringsplanen kan oppnå høyere nøytraliserende antistofftitere og høyere serokonversjonsrater på kortere tid [61], noe som kan ha positiv betydning for høyrisikoeksponeringer som hode- og ansiktseksponering eller flere sår i hele kroppen hos barn. Derfor bør behandlende leger analysere og velge immuniseringsplanen basert på barnets alder og eksponeringsrisiko.

Rabiesvaksiner bør unngå injeksjon i barnets rumpa fordi setefettlaget er tykt, med relativt få antigenpresenterende celler i fettvevet, noe som kan påvirke vaksinens immunogenisitet, og den mediale setesiden har isjiasnerven som kan være skadet [62]. For barn 2 år og eldre bør rabiesvaksiner gis i deltamuskelen i overarmen. For barn under 2 år, siden utviklingen av deltamuskelen skjer senere enn anterolateral lårmuskel, bør vaksinasjonsstedet være anterolateral lårmuskel.

Anbefaling 8: For barn med rabieseksponering som gjennomgår vaksinasjon med nasjonalt vaksinasjonsprogram,rabiesvaksinerbør administreres i henhold til normal immuniseringsplan. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

For tiden er alle rabiesvaksiner som markedsføres i Kina inaktiverte vaksiner. Studier har bekreftet at inaktiverte vaksiner kan gis sammen med andre vaksiner (enten inaktiverte eller levende svekkede vaksiner) til enhver tid uten å forstyrre immunresponsen eller øke risikoen for bivirkninger betydelig [63-64]. Noen barn, spesielt små barn, er i ferd med vaksinasjonsprogram. Så snart rabieseksponering oppstår, bør PEP startes umiddelbart, inkludert rabiesvaksinasjon i henhold til normal tidsplan. Andre vaksiner kan også gis i henhold til vanlig vaksinasjonsplan under rabiesvaksinasjon, men rabiesvaksinasjon er prioritert.

VI. Prinsipper for bruk av passive immuniseringsmidler mot rabies hos barn

Anbefaling 9: For barn med rabieseksponering, hvis rabiespassive immuniseringsmidler er nødvendig, foretrekkes produkter med klare pediatriske indikasjoner når forholdene tillater det. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Rabies passive immuniseringsmidler tilhører eksternt ervervede rabiesvirusnøytraliserende antistoffer (RVNA) som kan nøytralisere virus lokalt ved sår uten å gå gjennom kroppens immunrespons, og dermed beskytte kroppen mot infeksjon før autoimmunbarrieren er etablert. Kinas "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" fastsetter at for nivå III eksponering, nivå II eksponering med alvorlig immunsvikt, eller nivå II eksponering på hodet og ansiktet når helsestatusen til det skadede dyret ikke kan bestemmes, bør passive immuniseringsmidler for rabies brukes så tidlig som mulig på en standardisert måte [3]. For tiden inkluderer passive immuniserende midler til rabies som er klinisk brukt i Kina, hovedsakelig humant rabies-immunoglobulin (HRIG) og monoklonalt anti-rabiesvirus-antistoff (RmAb).

HRIG er avledet fra menneskeblod og er vanligvis mangelvare i endemiske områder. Det er anslått at globalt sett bruker mindre enn 2 % av pasienter med nivå III eksponering HRIG [1]. Siden HRIG ble markedsført i 1974, har studier om sikkerhet og effektivitet blitt publisert gjennom årene, men det er få studier om HRIG hos barn. Bare 1 av de 3 HRIG-produktene på det amerikanske markedet har publisert sikkerhets- og effektivitetsdata hos barn [65]. De pediatriske medisindelene i HRIG-produktinstruksjonene i Kina sier vanligvis "Ingen spesifikk målrettet forsøksforskning har blitt utført for denne varen, og det er ingen systematiske og pålitelige referansedokumenter" eller "Sikkerheten og effektiviteten til dette produktet hos barn er ikke fastslått. Vennligst følg medisinske råd når det må brukes."

RmAb er en ny type rabies passiv immuniseringsmiddel utviklet og produsert ved hjelp av moderne genteknologisk teknologi de siste tiårene. Det anses å ha fordeler som høy renhet, høy beskyttende effekt, høy sikkerhet, lave bivirkninger og bærekraftig storskala produksjon, med gode utsikter for klinisk anvendelse ved rabies PEP [66]. For tiden er 2 RmAb-produkter godkjent for markedsføring i Kina: Ormutivimab Injection (Xunke®) fra North China Pharmaceutical og Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) fra Sinomab Biopharmaceutical. Som en innenlandsutviklet RmAb, er Ormutivimab Injections antistoffgen avledet fra friske frivillige. Det er et fullstendig humant monoklonalt antistoff fremstilt ved bruk av genetisk rekombinasjonsteknologi. Sammenlignet med murine monoklonale antistoffer og humane/murine kimære monoklonale antistoffer eller humaniserte monoklonale antistoffer produsert ved bruk av kunstig modifikasjonsteknologi, inneholder den ikke murine IgG-gener og har ingen heterogenitet, og reduserer dermed forekomsten av bivirkninger sterkt. Dyreeksperimenter med Ormutivimab Injection har bekreftet at dens nøytraliserende evne kan dekke alle gatevirusstammer i Kinas befolkning [67], og resultatene fra fase III kliniske studier viste at serokonversjonsraten for Ormutivimab Injection + vaksinegruppen på dag 7, 14 og 42 var høyere enn for [68] + vaksinegruppen. Etter markedsføring gjennomførte Ormutivimab Injection også en pediatrisk fase III klinisk studie, som viste at den kombinert med rabiesvaksine har god beskyttende effekt og sikkerhet i nivå III rabiesviruseksponeringspopulasjoner under 18 år [69]. I mai 2024 godkjente National Medical Products Administration utvidelsen av Ormutivimab Injections gjeldende populasjon til barn 2 år og eldre.

Som et høyt renset anti-rabiesvirus IgG 1 type nøytraliserende antistoff, har RmAb blitt bekreftet av utenlandske studier å ha sikkerhet og effektivitet hos barn under 2 år [70]. I den pediatriske fase III kliniske studien av Ormutivimab injeksjon i Kina, deltok også 2 barn under 2 år i studiegruppen, uten åpenbare bivirkninger rapportert og ingen rabiesdebut under oppfølgingsperioden. Samtidig hadde den 0-17 år gamle pediatriske kliniske studien av Zemelvibart Mazoreltivimab injeksjon også barn under 2 år påmeldt, uten noen åpenbare bivirkninger rapportert så langt. Derfor, for barn under 2 år med ekstremt høy risiko for rabieseksponering, for å oppnå bedre beskyttelse, kan RmAb vurderes på grunnlag av fullstendig informert samtykke fra sine foresatte.

Anbefaling 10: For barn med rabieseksponering med høy eksponeringsrisiko (som hode- og ansiktseksponering), eller eksponering på spesielle steder (som fingre, tær, nesetuppen, øreklokken og mannlige ytre kjønnsorganer, etc.), eller dårlig toleranse for smertestimulering, eller som gjennomgår vaksinasjon med nasjonalt vaksinasjonsprogram, hvis det er behov for rabies med høyere immuniseringsmiddel, lavere immuniseringsmiddel. forekomst, og mindre påvirkning på andre vaksiner anbefales for PEP. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Barns egne egenskaper fører til utsatt for høyere risikoeksponering, som hode- og ansiktseksponering eller flere eksponeringer i hele kroppen, samt mulige forsinkede legebesøk, lite samarbeidsvillig fysisk undersøkelse og sårbehandling etter skade, med høyere risiko for utbrudd av rabies, noe som utgjør visse utfordringer for standardisert behandling etter eksponering. Årsaker til høy risiko og rask progresjon av hode- og ansiktseksponering inkluderer:

① Hodet og ansiktet har rike nerver, og virus kan lettere komme inn i nerver fra muskelvev;

② Nær sentralnervesystemet, med kort tid for retrograd virusinntreden (virus retrograd diffusjonshastighet er ca. 5-100 mm/d) [2, 71]. Flere eksponeringer i hele kroppen er utsatt for tapte sår, og mengden virus som kommer inn er relativt stor, også utsatt for gjennombruddsinfeksjon.

RmAb-fordeler inkluderer mindre innvirkning på vaksineindusert aktiv immunitet og høyere beskyttende effekt. For eksempel viste data fra Ormutivimab Injections effektivitets- og sikkerhetsstudie i pediatriske nivå III eksponeringspopulasjoner at på dag 7 var serokonversjonsraten for Ormutivimab Injection + vaksinegruppen signifikant høyere enn den for HRIG + vaksinegruppen, og på dag 14 og 42 var det nøytraliserende antistoffnivået til vaksinen IG + signifikant høyere enn i Ormutivimab Injectionly + HR+. vaksinegruppe [69]. Derfor, for barn med høy eksponeringsrisiko, har RmAb åpenbare fordeler fremfor HRIG.

Spesielle eksponeringer som fingre, tær, nesetipp, øret øret og mannlige ytre kjønnsorganer er ikke uvanlig i klinisk praksis. Disse stedene har relativt mindre subkutant bløtvev og kan romme mindre væskevolum, noe som begrenser injeksjonsdosen av passive immuniserende midler. Disse stedene bør bruke den maksimale akseptable lokale mengden for å unngå uønskede konsekvenser som kompartmentsyndrom og vevsnekrose. Hvis det er gjenværende passivt immuniserende middel etter injeksjon av alle sår, bør det injiseres i muskler borte fra vaksinens injeksjonssted [3]. Fordelen med RmAb ligger i dens høyere produktkonsentrasjon. Ormutivimab injeksjon er 200 IE/ml (anbefalt dose 20 IE/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab injeksjon er 6 mg/2 ml (anbefalt dose 0,3 mg/kg), mens HRIG er 200 IE/2 ml (anbefalt dose 20 IE/kg). For barn med samme kroppsvekt kan bruk av RmAb redusere det totale injeksjonsvæskevolumet med 50 % sammenlignet med HRIG, slik at mer nøytraliserende antistoffer kan oppnås lokalt på spesielle steder, forbedre beskyttelsen samtidig som lokale bivirkninger reduseres.

På grunn av RmAbs høye spesifikke aktivitet, mindre totalt proteininnhold injisert i menneskekroppen, lavere viskositet og osmotisk trykk nær fysiologisk osmotisk trykk, er forekomsten av lokale smertebivirkninger lavere enn HRIG [68]. Barn har generelt lav toleranse for smertestimulering. Bruk av RmAb med mindre smerte forventes å øke barns etterlevelse ved injeksjon av passivt immuniserende middel.

Yang Lei et al. [72] analyserte bindingsaktiviteten til HRIG og Ormutivimab-injeksjon med 6 levende svekkede vaksiner (levende svekkede vaksiner for varicella 1 og 2, levende svekket japansk encefalitt vaksine, meslinger-kusma-røde hunder kombinert levende svekket vaksine, frysetørket hepatitt A-vaksine med rotavalent levende attortenvirus, og oral levende attenuerte vaksine mot hepatitt. svekket vaksine). Resultatene viste at HRIG hadde varierende grad av binding med de utvalgte 6 levende svekkede vaksinene, mens Ormutivimab Injection ikke bandt med noen av de 6 levende svekkede vaksinene. Denne studien antyder at HRIG har uspesifikk binding med levende svekkede vaksiner, noe som kan påvirke immuneffekten til levende svekkede vaksiner, mens Ormutivimab injeksjon nesten ikke har noen interferens med andre vaksiner. Derfor fastsetter gjeldende arbeidsspesifikasjoner for forebygging og avhending av rabieseksponering og HRIG-instruksjoner klart at andre levende svekkede vaksiner skal utsettes etter behov etter HRIG-injeksjon, men RmAb trenger ikke vurdere utsettelse. Derfor, for å unngå interferens med immunresponser på andre vaksiner, når barn som gjennomgår vaksinasjonsprogramvaksinasjon med levende svekkede vaksiner samtidig opplever rabieseksponering, hvis passive immuniseringsmidler er nødvendig, anbefales RmAb for PEP.

Anbefaling 11: For barn med rabieseksponering med alvorlig immunsvikt, uavhengig av om de tidligere har fått full-kurs rabiesvaksinasjon, bør det i tillegg til standardisert sårbehandling og full-kurs rabiesvaksinasjon for denne eksponeringen også brukes passive immuniserende midler til rabies, med RmAb anbefalt som førstevalg for passiv immunisering. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Flere etiologier kan forårsake alvorlig immunsvikt hos barn, slik som HIV-infiserte barn med CD4+ T-lymfocytt (CD4)-tall som ikke oppfyller standarden (under 5 år: CD4-tall <25 %; 5 år og eldre: CD4-antall <200 celler/mm3) [73]. Slike barn kan ha utilstrekkelig respons på rabiesvaksiner. WHO anbefaler å bruke det optimale PEP-regimet, inkludert svært grundig sårskylling, full-kurs vaksinasjon med høykvalitets vaksiner og bruk av høykvalitets passive immuniseringsmidler. Hvis forholdene tillater det, kan RVNA påvises etter 2-4 uker for å vurdere om ytterligere vaksinedoser er nødvendig [2]. Nåværende forskning har funnet at RmAb har høy sikkerhet, mindre påvirkning på aktiv immunitet og sterkere beskyttende effekt, så det anbefales som førstevalg i denne situasjonen for å oppnå optimal beskyttelse.

Anbefaling 12: Hvis barn med rabieseksponering har mange sår og det passive immuniseringsmidlet for rabies beregnet etter kroppsvekt er utilstrekkelig til å infiltrere og injisere alle sår, anbefales det å fortynne passende med 0,9 % natriumkloridløsning til tilstrekkelig volum før injeksjon. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

Barn med rabieseksponering, spesielt små barn, har vanligvis lettere kroppsvekt. Hvis sårene er relativt dype og store, eller det er flere sår i hele kroppen, anbefaler WHOs rabiesvaksineposisjonsdokumenter og Kinas gjeldende arbeidsspesifikasjoner for rabieseksponering for forebygging og destruksjon, passende fortynning av passive immuniseringsmidler for rabies med 0,9 % natriumkloridløsning for å sikre at alle sår får god infiltrasjon [1, 3]. Hvis sår savnes uten bruk av passive immuniserende midler, er det fare for gjennombruddsinfeksjon. Foreløpig mangler forskning på minimumskonsentrasjonen som HRIG og RmAb kan fortynnes til.

VII. Prinsipper for tetanusforebygging for rabieseksponering hos barn

Anbefaling 13: Barn med rabieseksponering bør forebygge tetanus i henhold til nasjonale normkrav. (Bevisnivå: A, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

De fleste sår fra rabieseksponering er kontaminert av pattedyrspytt og tilhører høyrisiko-stivkrampeeksponering, spesielt stikksår forårsaket av kattebitt som ikke er lett å vanne og desinfisere grundig, mer sannsynlig å føre til tetanus [74-75]. En studie gjennomgikk og analyserte 151 stivkrampelitteratur for voksne publisert i Kina fra 1. januar 2000 til 30. oktober 2022, og fant at stivkrampe forårsaket av dyreskader utgjorde 4,71 %, rangert på 5. plass blant skadeårsaker [76]. Derfor er "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" nylig lagt til innhold om forebygging av stivkrampe, som krever at rabiesforebygging og destruksjonsklinikker som må utføre stivkrampeforebygging og destruksjon skal være utstyrt med stivkrampevaksiner og deres passive immuniserende midler, og klinikkleger bør forebygge stivkrampeeksponering for pasienter med standard stivkrampeeksponering.

Kina begynte å inkludere DTP-vaksine i den nasjonale planlagte immuniseringen i 1978. Bortsett fra ekstremt spesielle omstendigheter (som manglende DTP-vaksine på grunn av sykdom), har barn i Kina for tiden en historie med grunnleggende stivkrampevaksinering. Derfor, i henhold til "Non-neonatal Tetanus Diagnosis and Treatment Specifications (2024 Edition)" utstedt av National Health Commission, trenger ikke barn med rabieseksponering under 11 år med en historie med grunnleggende tetanus-immunisering å vurdere stivkrampeforebygging. For barn over 11 år, hvis tiden fra siste dose vaksine som inneholder tetanustoksoidkomponenter til denne skaden er ≥5 år men <10 år, må barn med høyrisiko-stivkrampeeksponering motta 1 dose boostervaksine denne gangen; hvis tiden fra siste dose vaksine som inneholder stivkrampekomponenter til denne skaden er ≥10 år, må alle barn få 1 dose boostervaksine; i alle de ovennevnte situasjonene er stivkrampepassive immuniserende midler ikke nødvendig [77]. For barn under 6 måneder som ikke har fullført grunnleggende stivkrampeimmunisering, hvis stivkrampeforebygging er nødvendig etter vurdering, kan stivkrampepassive immuniserende midler brukes til midlertidig forebygging, og det anbefales ikke å gi DTP-vaksine på forhånd. Samtidig injeksjon avrabiesvaksineog tetanusvaksine er mulig. For å redusere forekomsten av lokale bivirkninger, kan de to vaksinene injiseres i henholdsvis venstre og høyre deltoidmuskulatur; hvis de av en eller annen grunn (som bruk av 2-1-1-vaksinasjonsskjemaet for rabiesvaksinasjon) må injiseres i samme deltoideusmuskel, bør vaksinasjonsstedene til de to vaksinene være minst 2,5 cm fra hverandre [3].

VIII. Psykologisk intervensjon etter eksponering for rabies hos barn

Anbefaling 14: Det anbefales å ta hensyn til den mentale helsen til barn med rabieseksponering og utføre psykologisk intervensjon når det er nødvendig for å forhindre PTSD. (Bevisnivå: B, Anbefalingsstyrke: Sterk anbefaling)

I tillegg til å forårsake fysisk skade, kan rabieseksponering hos barn også påvirke barns mentale helse, men har lenge vært neglisjert. En undersøkelse i USA fant at de fleste medisinske institusjoner ikke har etablert håndteringsplaner eller intervensjonstiltak for de psykososiale problemene til barn som er bitt av hunder [78]. Vanlige psykologiske følgetilstander etter at barn er bitt av hunder inkluderer PTSD, cynofobi, mareritt og angstsymptomer og unngåelsesatferd [79], med PTSD som det vanligste, spesielt ved alvorlige bitt eller de som involverer hodet og ansiktet. Vanlige symptomer inkluderer traumatiske tilbakeblikk, tilbakevendende mareritt, generalisert angst og hypervåkenhet. Hvis ubehandlet, kan disse symptomene vedvare i årevis, og alvorlig påvirke barns sosiale og emosjonelle utvikling [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] retrospektivt analyserte 105 pasienter med alvorlig rabieseksponering behandlet ved Animal Injury Clinic ved International Zhuang Medicine Hospital tilknyttet Guangxi University of Chinese Medicine fra januar 2020 til desember 2022, og fant at barn ≤14 år utgjorde den høyeste andelen (43,8 %). Ett år etter skaden ble 40 av disse barna fulgt opp via telefon, og 9 barn (22,5 %) hadde UCLA PTSD-RI-score ≥35, noe som tyder på mulig PTSD. I tilfeller med mulig PTSD var de skadede dyrene stort sett hunder, skadestedene var for det meste hodet, og kvinnelige pasienter var flere enn hanner. Derfor mener vurderingseksperter at den mentale helsen til barn med rabieseksponering trenger oppmerksomhet, PTSD bør være årvåken, og barnepsykologeksperter bør konsulteres for å hjelpe til med å gi psykologisk intervensjon så tidlig som mulig når det er nødvendig.

Denne konsensusen er basert på eksisterende litteraturbevis i inn- og utland, og oppnår ekspertkonsensus om forebygging og avhending av rabieseksponering hos barn i Kina. Innholdet kan bli ytterligere oppdatert etter hvert som nye bevis dukker opp. Denne konsensus gir kun anbefalinger for klinisk medisinsk personell og har ikke obligatorisk kraft. På grunn av forskjeller i medisinske miljøer i ulike regioner, før man bruker denne konsensus, er det også nødvendig å kombinere faktiske lokale forhold og personlige ønsker.