Meningokokkvaksinasjonsanbefalinger for høyrisikopopulasjoner: en gjennomgang i flere land

Invasiv meningokokksykdom (IMD)

Invasiv meningokokksykdom, eller IMD, utvikler seg etter infeksjon med Neisseria meningitidis. Mesteparten av tiden lever denne bakterien ganske enkelt inne i en persons nasopharynx uten å utløse noen merkbare symptomer. Problemer starter når det sprer seg inn i blodet eller andre normalt sterile deler av kroppen. IMD forekommer ikke så ofte, men det kommer med høy dødelighet og kan etterlate pasienter med alvorlige langsiktige helseproblemer.

Ser man over hele verden, var serogruppene A, B, C, W og Y en gang de viktigste årsakene til hjernehinnebetennelse knyttet til dette patogenet. Det bildet endrer seg nå - serogruppe X har blitt en stor trussel i hele Afrika. En hel rekke faktorer former hvordan denne sykdommen sprer seg: hvor folk bor, tidens gang, pågående utbrudd og forskjeller mellom grupper som står overfor høyere eksponering. Alle disse variablene gjør det nesten umulig å forutsi hvordan meningokokksykdom vil oppføre seg i et gitt område.

Meningokokkvaksiner virker ved å stoppe infeksjon fra de vanligste sykdomsfremkallende serogruppene. Serien inkluderer enkeltstammevaksiner for gruppe A (MenA) og gruppe C (MenC), en fire-i-ett konjugatvaksine som dekker A, C, W og Y (MenACWY), pluss en separat vaksine for serogruppe B laget med rekombinant proteinteknologi (MenB).

Konjugerte vaksiner bygget med polysakkarid og protein gjør mer enn bare å beskytte menneskene som får sprøyten. De kuttet også ned på hvor mange mennesker som bærer bakteriene, reduserer nye infeksjoner og sakte overføring totalt sett. På sin side får folk som ikke ble vaksinert også et visst nivå av beskyttelse fra samfunnet rundt dem.

Helsemyndigheter i forskjellige land utformer lokale meningokokkvaksinasjonsplaner hovedsakelig for personer som er mer sannsynlig å få IMD. Risikonivået endrer seg med alderen for allmennheten. Spedbarn står overfor den største faren, etterfulgt av små barn, tenåringer og unge voksne. I noen regioner sitter også eldre innbyggere i høyrisikokategorien.

Alder er ikke den eneste bekymringen. Enkelte grupper har også forhøyet risiko: mennesker som lever med hiv, de som har problemer med komplementsystemet, og alle med en milt som ikke fungerer som den skal. Selv personer uten underliggende immunproblemer kan ende opp med å bli utsatt. Studenter, urbefolkningssamfunn, migrantgrupper, laboratoriepersonell, militært personell, menn som har sex med menn og folk som reiser til høyrisikoområder faller alle inn i denne kategorien.

Et nylig stykke publisert i Expert Review of Vaccines tok en nærmere titt på vaksineveiledning for disse risikopopulasjonene. Forskerteamet satte søkelyset på inkonsekvente råd fra en region til en annen. De sammenlignet offisielle anbefalinger på tvers av et bredt spekter av nasjoner - europeiske land, USA, Australia, New Zealand, Israel, Brasil og Tyrkia, for å nevne noen - for å oppdage hull i vaksinedekningen.

Disse landene ble valgt av gode grunner. De reflekterer virkelige forskjeller i sykdomsbyrde, kjører pålitelige sykdomsovervåkingssystemer og har lange historier med meningokokkvaksinasjonsprogrammer. De er også blant de første som lanserer nye vaksiner og relaterte medisinske intervensjoner over hele verden.

Tabell 2 Gjeldende meningokokkvaksineråd for høyrisikogrupper etter land

Merknader:

MenACWY = kvadrivalent vaksine for meningokokkserogruppe A, C, W og Y

MenB = vaksine rettet mot meningokokkserogruppe B

MenC = vaksine rettet mot meningokokkserogruppe C

Veiledningen oppført her er ekstra råd, atskilt fra standard aldersbaserte vaksinasjonsregler.

† Begrepet «underliggende medisinske tilstander» dekker et bredt spekter: cellulær immunsvikt, kombinert immunsvikt, komplementforstyrrelser, transplantasjonsmottakere, kreftpasienter, arvelige immunproblemer og HIV-infeksjon er bare noen få eksempler. Ikke alle anbefalingene gjelder for alle tilstander. Lesere bør sjekke originale offisielle dokumenter for detaljer om spesifikke saker.

‡ Studenter som planlegger å bli langvarig i land som tilbyr rutinemessig tenåringsvaksinasjon eller valgfrie skolebaserte skudd, bør vaksineres før de flytter. Den nøyaktige vaksinen de trenger følger lokale regler i destinasjonslandet.

§ Vaksinene nevnt her er spesifisert for personer uten en fungerende milt. Ingen enkelt meningokokkvaksine er offisielt merket som det primære valget for pasienter med andre kroniske helseproblemer.

¶ Helsemyndigheter foreslår MenACWY (i stedet for MenC) for spedbarn med høy risiko under ni måneder. Denne anbefalingen eksisterer, men offentlig finansiering gis ikke til denne vaksinegruppen.

Vaksineregler for militærmedlemmer endres basert på deres enhet, rolle og tidligere vaksinasjonshistorie.

†† Helseleverandører kan velge å tilby MenB til tenåringer og unge voksne i alderen 16 til 23 gjennom delte kliniske avgjørelser, selv om det ikke er en offisiell obligatorisk vaksine. Personer i denne aldersgruppen trenger ikke å ha en forhøyet IMD-risiko for å motta det.

---

Forskningsomfang

De fleste nasjonale og regionale vaksinasjonsprogrammer fokuserer først på grupper som er utsatt for meningokokkinfeksjon. Spedbarn, tenåringer, unge voksne og eldre voksne - de viktigste aldersbaserte høyrisikogruppene - er alltid en topp prioritet. Denne gjennomgangen utvider seg utover grunnleggende alderskategorier for å undersøke andre sårbare populasjoner.

Vi ser nøye på mennesker med svekket immunforsvar, studenter, urbefolkningssamfunn, laboratoriearbeidere, militærpersonell, menn som har sex med menn og reisende på vei til områder der sykdommen lett sprer seg. Kjernen i dette arbeidet sammenligner lokale meningokokkvaksinepolitikker for disse gruppene over hele Europa, USA, Australia, New Zealand, Israel, Brasil og Tyrkia.

1. Grupper med medisinske risikofaktorer og tilsvarende veiledning

En dårlig fungerende milt, forstyrrelser i komplementveien og HIV-infeksjon øker alle drastisk en persons sjanse for å få meningokokksykdom. Pasienter som har mistet milten helt, ser en dødelighet på mellom 40 % og 70 % fra IMD.

For personer født med komplementmangel er sjansen for å utvikle alvorlig invasiv hjernehinnebetennelse 1 000 til 10 000 ganger høyere enn for gjennomsnittlige beboere. De som lever med hiv har en risiko som er omtrent ti ganger større enn befolkningen generelt. Legemidler som eculizumab og ravulizumab, brukt til å behandle flere kroniske sykdommer, setter også pasienter i betydelig risiko.

Både langvarig immunsvakhet og visse reseptbelagte medisiner kan redusere hvor godt vaksiner virker i kroppen. Flere nylige rapporter bekrefter at personer som tar komplementhemmere som eculizumab ikke får full beskyttelse mot standard meningokokkvaksiner.

Pasienter som får behandling som blokkerer tumornekrosefaktor viser også en svakere respons etter å ha fått MenACWY-konjugatvaksinen. Lignende reduserte immunreaksjoner vises hos pasienter uten arbeidsmilt og personer som lever med HIV etter MenACWY- eller MenC-vaksinasjon. For alle med et svekket immunsystem, foreslår medisinske eksperter å gi to primærvaksinedoser, eller legge til booster-skudd senere.

Når det gjelder å vaksinere personer med underliggende immunproblemer, varierer politikken mye fra land til land. Irland, New Zealand og Australia gir råd til både MenACWY og MenB for denne gruppen. Frankrike anbefaler kun MenC-vaksiner her. Italia foreslår å bruke en meningokokkvaksine, men nevner ikke en bestemt type.

I Tyskland vurderer leger hver HIV-positive pasient individuelt for å avgjøre om MenB-vaksinasjon er hensiktsmessig. Tyrkia pålegger immunkompromitterte pasienter og HIV-positive barn i alderen 11 til 18 år å motta MenACWY. Australias nasjonale vaksinasjonsprogram dekker kostnadene for MenB og MenACWY for mennesker i alle aldre som har klare risikofaktorer.

Brasil tilbyr MenC og MenACWY til pasienter med kroniske immunsykdommer. For personer med paroksysmal nattlig hemoglobinuri som tar eculizumab, er MenACWY det spesifikt navngitte vaksinevalget.

2. Grupper med forhøyet eksponeringsrisiko og tilsvarende veiledning

 (1) Universitetsstudenter

Hvor sannsynlig høyskolestudenter er for å få akutt meningokokksykdom varierer mye fra region til region. I Storbritannia og USA ser studentpopulasjoner høyere IMD-rater, og serogruppe B er hovedbelastningen bak de fleste tilfeller. I Frankrike spores de fleste tilfeller av IMD-studenter tilbake til serogruppe W i stedet.

Ikke overraskende står heller ikke offisielle råd på tvers av landegrensene. Helsemyndighetene i USA og Storbritannia ber studenter om å få MenACWY. Australia og New Zealand går et skritt videre, og anbefaler både MenACWY og MenB for denne gruppen.

Ikke alle nasjoner har satt klare, formelle regler for studentvaksinering. Irland retter seg mot førsteårs ungdomsskoleelever med MenACWY-skudd. Målet her er å stoppe utbrudd fra å spre seg når disse studentene går videre til universitetet. Mens rutinemessig MenACWY reduserer den samlede studentrisikoen, er mangelen på offisiell MenB-veiledning mange steder direkte knyttet til økende serogruppe B-infeksjoner blant unge mennesker i høyere utdanning.

 (2) Urbefolkning

Urfolkssamfunn rundt om i verden opplever høyere forekomster av invasiv meningokokksykdom. I Australia utvikler urbefolkning og barn fra Torres Strait Islander - spesielt de under ti år - serogruppe B meningitt langt oftere enn andre lokale grupper.

I New Zealand har innbyggere i Māori og Stillehavsøyene en meningittrate som er omtrent tre ganger høyere enn mennesker av europeisk avstamning. Migranter og flyktningsamfunn har også økt risiko for IMD og andre smittsomme sykdommer. Overfylte boarealer, dårlige sanitærforhold og regelmessig eksponering for passiv røyking øker alle farene.

Australia og New Zealand har lansert målrettede vaksinasjonsprogrammer for urfolksgrupper for å redusere disse helsegapene. Ingen av de andre landene som er gjennomgått, har satt dedikerte meningokokkvaksinepolitikk på plass for deres urbefolkning.

 (3) Laboratoriearbeidere

Laboratoriefagfolk som regelmessig håndterer meningokokkprøver, har en mye høyere risiko for å utvikle IMD. Infeksjonsraten deres er omtrent 40 ganger høyere enn andre mennesker i samme aldersgruppe. Nesten alle landene som er studert anbefaler meningokokkvaksiner for laboratoriepersonale.

Brasil godkjenner enten MenACWY eller MenC for denne arbeidsstyrken. Storbritannia bruker MenACWY som standardvalg. Flere andre nasjoner krever både MenACWY og MenB for laboratorieansatte.

 (4) Militært personell

Tjenestemedlemmer står overfor økt IMD-risiko av flere grunner. Deres aldersgruppe, konstant nærkontakt med andre tropper og hyppige utplasseringer til regioner med høy prevalens spiller alle en rolle - omtrent som reisende som besøker de samme områdene.

Det amerikanske militæret lanserte rutinemessig MenACWY-vaksinasjon mellom 2006 og 2008. Etter denne endringen falt det totale IMD-tall over de væpnede styrkene. Likevel dukker det fortsatt opp isolerte tilfeller, inkludert fatale, blant nye rekrutter fra tid til annen. De fleste land klassifiserer militært personell som høyrisiko og anbefaler standard meningokokkvaksiner, med sterk vekt på MenACWY-konjugerte skudd.

 (5) Menn som har sex med menn (MSM)

Menn som har sex med menn har økt risiko for å få IMD. En amerikansk-basert studie fant at 18 % av alle registrerte IMD-tilfeller skjedde i dette fellesskapet, med serogruppe C som den dominerende stammen. Lokale sykdomsutbrudd og sameksisterende HIV-infeksjoner er de to største driverne som presser sakstallene høyere her. Store byer over hele Europa har også registrert økende tilfeller av hjernehinnebetennelse fra serogruppe C blant menn som har sex med menn.

Vaksineveiledning for denne gruppen følger tett lokale utbruddstrender. New York City Department of Health anbefaler alle menn som har sex med menn å vaksinere seg mot hjernehinnebetennelse. US Centers for Disease Control and Prevention utvidet dette rådet til å dekke det samme samfunnet over hele Florida, og anbefalte MenACWY for alle i denne risikogruppen.

 (6) Reisende

Folk som reiser til det såkalte afrikanske hjernehinnebetennelsesbeltet, eller deltar på store offentlige samlinger, står overfor større IMD-trusler. Den nylige spredningen av W cc-11-stammen har bare gjort denne risikoen verre. Tilbake i 2015 deltok mer enn 33 000 europeiske deltakere i World Scout Jamboree som ble holdt i Japan. Fire bekreftede tilfeller av serogruppe W IMD dukket opp blant denne gruppen.

Pilegrimer som reiser til Mekka i Saudi-Arabia for Hajj eller Umrah, sammen med alle som slutter seg til store folkemengder i nærheten, ser også høyere smitterisiko. Meningokokktransportrater blant pilegrimer kan nå så høye som 27 %, med eksakte tall som skifter basert på den bakterielle serogruppen og den reisendes hjemland.

Saudi-Arabia håndhever strenge innreiseregler: alle som er to eller eldre som kommer på religiøse pilegrimsreiser, sesongarbeidere i pilegrimssoner og reisende som kommer fra det afrikanske hjernehinnebetennelsesbeltet må vise bevis på meningokokkvaksinasjon. De fleste land ber også innbyggerne om å vaksinere seg før de reiser til regioner med utbredt hjernehinnebetennelse.

3. Vaksineopptak og implementering i den virkelige verden

Tilgjengelige data viser at vaksinasjonsraten forblir lav blant personer med svekket immunforsvar over flere regioner.

En stor retrospektiv studie som ser på nasjonale amerikanske data fra 2010 til 2018, sporet pasienter med anatomiske eller funksjonelle miltproblemer (unntatt de med sigdcellesykdom eller Crohns sykdom). Bare 28,1 % fikk minst én MenACWY-dose innen tre år etter diagnosen, mens bare 9,7 % fikk minst ett MenB-skudd i det samme vinduet.

For pasienter som nylig ble diagnostisert med Crohns sykdom i samme periode, var opptaket enda lavere: 4,6 % fikk MenACWY og 2,2 % fikk MenB innen tre år etter diagnosen. Blant personer som nylig ble diagnostisert med HIV i USA mellom 2016 og 2018, fikk bare 16,3 % en MenACWY-vaksine innen to år etter å ha funnet ut statusen deres.

Vaksinasjonsraten for høyskolestudenter holder seg også relativt lav. Reglene varierer fra en høyskole eller universitet til den neste over hele USA, og denne inkonsekvensen påvirker opptaket direkte. Meningokokkvaksiner er offisielt anbefalt for studenter over hele landet, men forskere anslår at bare 53 % av amerikanske skoler faktisk trenger skuddet.

Blant studenter som må vaksineres, mottar 52 % MenACWY. Færre enn 1 % velger MenB, noe som i stor grad forklarer hvorfor MenB-dekningen forblir så lav på høyskoler.

I Storbritannia foreslår helsemyndigheter MenACWY for alle universitetsstudenter. En undersøkelse utført ved University of Liverpool undersøkte førsteårsstudenter i alderen 18 til 25 år på nettet. Resultatene viste at 68 % av deltakende studenter hadde fått sin MenACWY-vaksine. I Sør-Australia nådde offentlig finansierte MenB-vaksiner 77 % av 16-åringene i regionen.

Denne gjennomgangen samlet ikke inn spesifikke data om helsepersonell, men eksisterende separat forskning antyder at vaksinasjonsratene deres følger et lignende underveldende mønster.

Medisinsk fagpersonell har en nøkkelrolle i å utdanne pasienter og oppmuntre dem til å følge vaksinasjonsrådene. Likevel forstår mange tilbydere ikke fullt ut gjeldende offisielle retningslinjer. Frankrike anbefaler MenC for alle mellom 12 måneder og 24 år. En undersøkelse fra 2016 blant allmennleger der fant at færre enn halvparten (under 52 %) konsekvent fortalte kvalifiserte pasienter om å få denne vaksinen.

Andre vanlige barrierer står også i veien for høyere vaksinasjonsrater. Mange foreldre mangler grunnleggende kunnskap om MenC-vaksiner. Mange mennesker undervurderer hvor farlig hjernehinnebetennelse kan være, og noen uttrykker tvil om vaksiner virker eller bekymrer seg for potensielle bivirkninger. Kunnskapshull blant både medisinsk personell og omsorgspersoner holder tydelig tilbake den totale vaksinedekningen.

---

Diskusjon og analyse

Hvis du sammenligner meningokokkvaksineregler for høyrisikogrupper rundt om i verden, er forskjellene umulige å gå glipp av. Australia, Israel, New Zealand, Storbritannia og USA har bygget ganske brede sett med anbefalinger. Land som Brasil, Italia, Nederland, Portugal, Spania og Tyrkia har en mye mer begrenset tilnærming.

Valg rundt vaksinetyper stemmer heller ikke globalt, spesielt når det gjelder MenB. Noen nasjoner holder seg utelukkende til MenACWY eller MenC og støtter ikke MenB i det hele tatt. Flere faktorer skaper disse skillene. MenB-vaksiner kom på markedet senere og har en høyere prislapp. Mange områder mangler også robuste systemer for å spore lokal meningokokkaktivitet.

Verdens helseorganisasjon anbefaler for øyeblikket ikke bruk av MenB for rutinemessig massevaksinering av befolkningen generelt, og denne holdningen påvirker også nasjonal politikk i mange land.

Meningokokksykdom utvikler seg ekstremt raskt. For å holde beskyttende antistoffnivåer høye i lokalsamfunn over hele verden, er konsistent og langsiktig vaksinedekning avgjørende. Land er dessverre ikke enige om regler for booster-skudd og gjentatte vaksinasjoner.

Saudi-Arabia håndhever strenge adgangskrav for reisende: besøkende må bevise at de har mottatt en MenACWY-polysakkarid- eller konjugatvaksine i løpet av de siste tre til fem årene, noe som betyr at regelmessig revaksinering er nødvendig for hyppige reisende. Av alle andre land som er studert, er det bare Australia, Irland og USA som foreslår MenACWY-boostere for personer som står overfor pågående eksponeringsrisiko.

Standard booster-tidslinjer varierer også. Brasil, Irland, New Zealand og USA anbefaler en MenACWY-booster hvert femte år. New Zealand anbefaler MenB-boostere hvert femte år, mens USA anbefaler å gjenta MenB-skudd hvert annet til tredje år.

Studenter og urfolkssamfunn er velkjente høyrisikogrupper, men dedikert vaksineveiledning for dem er fortsatt sparsom. Av de 14 landene som er vurdert, ber bare seks - Australia, Tyskland, Irland, New Zealand, Storbritannia og USA - studenter om å få MenACWY.

Utenfor Australia og New Zealand har nesten ingen land rutinemessige MenB-anbefalinger for studentpopulasjoner. På en positiv måte har Italia, New Zealand og Australia begynt å utvide MenB-vaksinasjonsprogrammer for å dekke tenåringer og unge voksne. Når det gjelder urfolkssamfunn, endrer vaksineråd seg helt fra ett land og et samfunn til det neste. Oppdaterte, målrettede retningslinjer er nødvendig for å håndtere deres forhøyede sykdomsrisiko.

Fullføringsraten for vaksiner for høyrisikogrupper gir mye rom for forbedring. Kunnskapshull blant medisinsk personell og foreldre er en stor medvirkende årsak. En undersøkelse av helsearbeidere i Italia fant bare rundt en tredjedel fullt forstått nøkkeldetaljer: lokale IMD-sakstall og dødsrater, de vanligste bakterielle serogruppene, og hvilke underliggende helsetilstander som gjør alvorlige komplikasjoner mer sannsynlig.

I USA kan mange kliniske ansatte ikke nevne de nøyaktige reglene for ulike meningokokkvaksiner, og tolkninger av offisielle veiledninger varierer mye fra leverandør til leverandør. Bedre utdanning for medisinske team og allmennheten er avgjørende. Folk trenger tydelig informasjon om IMD-risikoer, tilgjengelige vaksiner og lokale helsepolitikker.

---

Ekspertperspektiv

På tvers av alle land som er inkludert i denne forskningen, er det ingen enhetlig holdning til hvilke meningokokkvaksiner høyrisikogrupper bør motta. For effektivt å stoppe IMD trenger lokalsamfunn beskyttelse mot de fem viktigste sykdomsfremkallende serogruppene. Likevel tilbyr ikke alle land vaksiner som er rettet mot de mest aktive lokalt.

Frankrike har for eksempel ingen klar vaksinasjonsveiledning for pasienter med autoimmune lidelser, hemofili eller alvorlige kroniske luftveislidelser. I USA forårsaker serogruppe B de fleste IMD-tilfeller hos studenter, men rutinemessige anbefalinger prioriterer MenACWY fremfor MenB. Hvis universelle internasjonale standarder eksisterte, ville USA sannsynligvis følge Australias ledelse og kreve MenB for alle studenter som bor på campus.

En rekke hindringer står i veien for global standardisering for meningokokkvaksinepolitikk. Ulike nasjoner har separate regler for vaksinelisensiering og distribusjon. Datainnsamlingen for høyrisiko- og sårbare grupper er ofte ufullstendig. Offentlig og profesjonell forståelse av hjernehinnebetennelse og forebyggingsmetoder holder seg lav i mange regioner.

Land veier også vaksinekostnad kontra fordeler forskjellig, og setter ulike prioriteringer for offentlige helseutgifter. MenB-vaksiner krever flere doser, noe som gir enda et lag av kompleksitet. Nasjonale vaksinasjonsplaner er allerede komplekse, med flere primærserier og revaksineringsregler, noe som gjør enhetlige globale retningslinjer vanskeligere å få på plass.

Den nye femverdige MenABCWY-vaksinen kan bidra til å løse noen av disse problemene. Denne enkeltvaksinen beskytter mot alle de fem store serogruppene med bare to doser. Forenklet dosering har potensial til å øke den totale vaksinasjonsraten over hele verden.

For å bevege seg mot mer konsistente retningslinjer og bedre bruk av vaksiner i den virkelige verden globalt, må myndighetene forbedre vaksinetilgangen overalt, bygge internasjonal konsensus og rulle ut praktiske planer for å øke opptaket. Verdens helseorganisasjon har lansert et globalt veikart med et klart mål: eliminere hjernehinnebetennelse over hele verden innen 2030.

Denne planen tar sikte på å utslette epidemisk bakteriell meningitt gjennom koordinert global politikk og vaksinasjonsstrategier. Den jobber mot direkte beskyttelse for enkeltpersoner og fellesskapsomfattende flokkimmunitet der det er mulig, reduserer tilfeller og dødsfall fra vaksineforebyggende meningitt, og forbedrer livskvaliteten for mennesker som overlever alvorlig infeksjon.

Hvert land skal bygge sine egne lokale planer basert på regionale behov og sette prioriteringer som passer til lokale forhold. Andre internasjonale organisasjoner kan også gå inn for å bidra til å samordne meningokokkvaksineveiledning på tvers av landegrensene.

---

Konklusjon

Offisielle vaksinasjonsråd for personer med høy risiko for invasiv meningokokksykdom varierer drastisk over hele verden. Det er store inkonsekvenser mellom retningslinjer for MenB-, MenACWY- og MenC-vaksiner. I mange tilfeller samsvarer ikke nasjonale retningslinjer engang med de bakterielle serogruppene som forårsaker de fleste lokale infeksjoner.

Å oppdatere og forene globale vaksineringsregler for de fem viktigste serogruppene av meningokokker er avgjørende for å beskytte sårbare befolkninger. Revidert veiledning bør utvide dekningen til å omfatte alle høyrisikogrupper. Politikere må redegjøre for hvilke serogrupper som sirkulerer lokalt og alle unike regionale risikofaktorer.

Ved siden av oppdaterte regler er det nødvendig med praktiske strategier for å øke vaksinasjonsraten. Å legge til strukturerte boosterskuddsplaner vil også bidra til å opprettholde langsiktig beskyttelse mot denne farlige sykdommen.